Памер шрыфту
A- A+
Iнтэрвал памiж лiтарамі
Каляровая схема
A A A A
Дадаткова

New

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

о передаче сведений в учреждение «Белыничский районный центр социального обслуживания населения»

 

         Учреждение «Белыничский районный центр социального обслуживания населения (далее – ЦСОН) оказывает помощь жертвам насилия в семье.

         Насилие в семье – умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.

Вам предлагают подписать этот документ, если Вы проживаете на территории Белыничского района и столкнулись с проблемой насилия в семье.

Подписывая этот документ, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) сотрудникам ЦСОН. На основании этой информации специалист ЦСОН сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас способом.

Вся информация о клиенте и его семье, полученная сотрудником ЦСОН, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.

ЦСОН может предложить следующие виды помощи:

- психологическая помощь жертве насилия в семье и ее близким;

- содействие в получении и оформлении всех видов льгот и гарантий, предусмотренных законодательством (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот и пособий и т.д.);

- предоставление временного приюта;

- консультационно-информационные услуги;

         - социально-правовая помощь (консультация юриста и т.д.).

         Все услуги ЦСОН предоставляются БЕСПЛАТНО.

         Вы имеете право отказаться от услуг ЦСОН на любом этапе. Отказ не повлияет на Ваше обслуживание в других учреждениях района, на выплату льгот и пособий и т.д.

 

         Я полностью ознакомился (ознакомилась) с текстом данного информированного согласия и добровольно предоставляю в ЦСОН информацию о себе следующего содержания:

 

Ф.И.О.

______________________________________________________________

 

Место жительства

____________________________________________________________________________________________________________________________

 

Контактный телефон _____________________________________________

 

«_____»____________________ 20_____г.

 

Информация о насилии в семье:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(данные о лице, совершившем насилие, наличие среди членов семьи несовершеннолетних детей или иных лиц, находящихся на иждивении, дата, время место конфликта, обстоятельства насилия в семье)

 

 

Контактные телефоны учреждения «Белыничский районный центр социального обслуживания населения»: раб. 78 917, моб. 8 029 74303114

 

 

Информированное согласие принял

(должность),        (наименование организации, учреждения),     (подпись),         (инициалы, фамилия)

 

«____»_____________ 20____ г.

 

Раздзелы сайта