ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
о передаче сведений в учреждение «Белыничский районный центр социального обслуживания населения»
Учреждение «Белыничский районный центр социального обслуживания населения (далее – ЦСОН) оказывает помощь жертвам насилия в семье.
Насилие в семье – умышленные действия физической, психологической, сексуальной направленности одного члена семьи по отношению к другому члену семьи, нарушающие его права, свободы, законные интересы и причиняющие ему физические и (или) психические страдания.
Вам предлагают подписать этот документ, если Вы проживаете на территории Белыничского района и столкнулись с проблемой насилия в семье.
Подписывая этот документ, Вы даете разрешение на передачу информации о Вас (фамилия, имя, отчество, контактная информация, краткое описание жизненной ситуации) сотрудникам ЦСОН. На основании этой информации специалист ЦСОН сможет связаться с Вами наиболее удобным для Вас способом.
Вся информация о клиенте и его семье, полученная сотрудником ЦСОН, является конфиденциальной, то есть не подлежит разглашению третьим лицам.
ЦСОН может предложить следующие виды помощи:
- психологическая помощь жертве насилия в семье и ее близким;
- содействие в получении и оформлении всех видов льгот и гарантий, предусмотренных законодательством (получение и восстановление необходимых документов, оформление льгот и пособий и т.д.);
- предоставление временного приюта;
- консультационно-информационные услуги;
- социально-правовая помощь (консультация юриста и т.д.).
Все услуги ЦСОН предоставляются БЕСПЛАТНО.
Вы имеете право отказаться от услуг ЦСОН на любом этапе. Отказ не повлияет на Ваше обслуживание в других учреждениях района, на выплату льгот и пособий и т.д.
Я полностью ознакомился (ознакомилась) с текстом данного информированного согласия и добровольно предоставляю в ЦСОН информацию о себе следующего содержания:
Ф.И.О.
______________________________________________________________
Место жительства
____________________________________________________________________________________________________________________________
Контактный телефон _____________________________________________
«_____»____________________ 20_____г.
Информация о насилии в семье:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(данные о лице, совершившем насилие, наличие среди членов семьи несовершеннолетних детей или иных лиц, находящихся на иждивении, дата, время место конфликта, обстоятельства насилия в семье)
Контактные телефоны учреждения «Белыничский районный центр социального обслуживания населения»: раб. 78 917, моб. 8 029 74303114
Информированное согласие принял
(должность), (наименование организации, учреждения), (подпись), (инициалы, фамилия)
«____»_____________ 20____ г.